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日時・場所

告別式日時※	年 月 日 時 分　　～例：2018年1月1日　0時0分　～
故人名・喪主名※	故人名 喪主名     様
式場名	↓選択してください ソニアホール長浜 ソニアホール近江 ソニアホール浅井 ソニアホール高月 不明 上記以外 ※『上記以外』をお選びの方は以下をご入力ください 式場名　 住所

注文商品

注文商品※	壁花 1基 11,000円(税込) 壁花 1対 22,000円(税込) 盛篭（果物） 1個 16,200円(税込) 盛篭（果物） 1対 32,400円(税込) 盛篭（乾物） 1個 16,200円(税込) 盛篭（乾物） 1対 32,400円(税込)
お名札※	法人／団体名　　例）株式会社ソニア商事 役職／名前　　　例）代表取締役　長浜太郎
お名札カナ※	法人／団体名　　例）カブシキガイシャソニアショウジ 役職／名前　　　例）ナガハマタロウ
備考欄

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注文商品2	壁花 1基 11,000円(税込) 壁花 1対 22,000円(税込) 盛篭（果物） 1個 16,200円(税込) 盛篭（果物） 1対 32,400円(税込) 盛篭（乾物） 1個 16,200円(税込) 盛篭（乾物） 1対 32,400円(税込)
お名札	法人／団体名　　例）株式会社ソニア商事 役職／名前　　　例）代表取締役　長浜太郎
お名札カナ	法人／団体名　　例）カブシキガイシャソニアショウジ 役職／名前　　　例）ナガハマタロウ
備考欄

ご注文主様

お名前※
フリガナ※
法人／団体名	例）株式会社ソニア商事
法人／団体名 カナ	例）カブシキガイシャソニア
郵便番号※	郵便番号を調べる
ご住所※	都道府県 【選択して下さい】 北海道 青森県 岩手県 秋田県 宮城県 山形県 福島県 栃木県 群馬県 茨城県 埼玉県 東京都 千葉県 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 静岡県 岐阜県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 福岡県 佐賀県 長崎県 大分県 熊本県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 市区町村 丁目番地
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